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L’évaluation de la qualité dans les établissements sociaux et médico-sociaux (René Loubat)

Intervention lors du séminaire de l’U.R.P.E.P. de Bretagne 14 janvier 2004
 

Jean-René LOUBAT

Psychosociologue-Consultant
Formation-Conseil en Ressources Humaines
100 A, Cours Lafayette
69003 LYON
04.72.60.98.79 - 04.72.60.99.93
jean-reneloubat@wanadoo.fr

 

 

1. Enjeux et paradoxes

Le concept de qualité est un « concept triomphant », c’est-à-dire consensuel et irrésistible par nature : qui peut revendiquer la non qualité et s’opposer à une recherche de qualité ? Mais que vient-il qualifier précisément : une satisfaction des bénéficiaires quant aux prestations fournies, le respect de bonnes pratiques définies par l’administration, l’application rigoureuse d’un projet et d’une stratégie d’entreprise ? Tous ces enjeux valent la peine d’être posés sans pour autant rejeter, bien entendu, une démarche méthodologique qui doit demeurer un idéal et une ligne de conduite dans un secteur d’activité qui rend des services de nature publique.

  • La nécessité d’un débat critique

Le vocable de qualité fait désormais partie intégrante du glossaire mieux-disant des secteurs sanitaire, social et médico-social. Si d’aucuns en attendent l’amélioration effective des services rendus aux bénéficiaires et une professionnalisation accrue, d’autres voient se profiler de moins nobles intentions et de technocratiques procédures. Autrement dit, la qualité représente t-elle une dynamique de progrès, pour des secteurs jusqu’alors exemptés de toute évaluation de leurs opérations, ou bien leur « mise en coupe réglée », comme l’évoquent quelques cassandres ?

Le concept est séduisant, mêlant préoccupations éthiques et sociales et rationalisations techniques. Peut-on échapper à la fascination d’un concept aussi consensuel par excellence ?

Si les termes de rationalisation et de normalisation font souvent figure de chiffons rouges, faut-il en avoir peur ? Pour les détracteurs du concept, la démarche qualité s’avérerait ainsi le versus acceptable ­ éthiquement correct et un brin culpabilisant ­ d’une entreprise de normalisation bureaucratique, d’une nouvelle étape de « la marchandisation des services médico-sociaux ou à caractère social », c’est-à-dire de leur récupération rampante par l’économie libérale.
À cela, les défenseurs du concept répondront que c’est faire un mauvais procès d’intention à la démarche qualité et que les secteurs social et médico-social résistent tout simplement à un changement historique et inéluctable, eux qui ont fonctionné durant si longtemps dans la plus parfaite auto-légitimation, et qu’ils ne doivent point craindre une juste interrogation de leur activité. D’autant plus que l’on peut également voir dans la mise en place d’une telle démarche la valorisation des savoir-faire des établissements et services de ces champs d’activité. Enfin, ce n’est pas à une normalisation des rapports sociaux que conduit une authentique démarche qualité, mais à de meilleures lisibilité et négociation de ceux-ci. A contrario, peut-on revendiquer l’opacité et « l’unilatéralité » ?…

  • La qualité et ses paradoxes

Si nous prônons résolument une démarche qualité, telle que nous la concevons (c’est-à-dire visant à l’amélioration de la transaction entre prestataires et bénéficiaires), nous ne pouvons cependant ignorer l’existence d’effets pervers éventuels, propres à certaines démarches qualité, s’avérant typiquement contre-productifs à l’endroit des consommateurs.
En effet, nombre d’entreprises s’intéressent davantage à la « qualité immédiatement perçue » (par le client) qu’à tout autre considération plus objective, du fait même que le pouvoir de sanction du consommateur tient à sa fidélité ou infidélité vis-à-vis du prestataire. Or, la fidélité tient parfois davantage à une foule de paramètres psychologiques et culturels qu’à des critères objectifs, et les mentors du marketing l’ont naturellement compris depuis longtemps. La conséquence immédiate de cela est que le prestataire peut tirer avantage à rechercher essentiellement ce que l’on peut appeler une « qualité de surface » – une qualité d’impact. Cette dernière peut dissimuler une baisse de qualité objective et lui substituer une tapageuse valeur symbolique ajoutée, moins compliquée à obtenir et moins coûteuse….

L’exemple le plus flagrant de ce que nous appelons la « qualité paradoxale » nous est donné par les services d’urgence hospitaliers qui constituent un point noir dans notre pays : vous pouvez ainsi vous retrouver dans un hall d’attente lugubre, parmi des bébés qui pleurent et que leurs mères tentent de rassurer, des blessés qui attendent des heures dans un couloir, des infirmières qui passent et repassent en se demandant mutuellement des nouvelles de leurs petits amis. Vous affrontez des fonctionnaires derrière leur banque qui ne prennent pas le temps de vous écouter ; mais peut-être que si vous avez un peu de chance, au bout de trois ou quatre heures, après avoir rempli tous vos formulaires, vous rencontrerez un interne à la motivation aléatoire et à l’expérience des plus légères. Vous aurez peut-être également l’occasion d’apprendre que le même hôpital a mis en place une charte de qualité...

Un autre exemple édifiant est celui des transporteurs aériens qui, derrière leurs engagements qualité publicitaires, pratiquent le cent pour cent mépris vis-à-vis de leurs clients : surbookage, annulations sans avertissement et sans indemnité de vols, conditions d’accueil et de transport désastreuses, parce qu’ils se trouvent de fait dans des situations de quasi monopole et gèrent des marchés captifs. Le slogan d’une grande compagnie aérienne peut ainsi prendre tout son sens subliminal : « Chez nous, vous n’êtes pas qu’un client »…
Bien évidemment, la qualité ne sert pas qu’à améliorer le service rendu aux consommateurs, elle possède également :

    • une visée économique

      La qualité qui a pénétré l’Europe des années quatre-vingt, via les cercles de qualité, s’est tout d’abord imposée au secteur industriel comme un outil concurrentiel. Dans l’univers des entreprises à but lucratif, la qualité remplit une fonction économique fondamentale : s’agissant de produire et de vendre pour le moins cher possible, les critères de qualité ne constituent pas nécessairement des « plus » pour le consommateur, mais plus simplement un système de cotations afin de définir un seuil d’acceptabilité du produit. Ainsi, la qualité concerne bien souvent l’amélioration et surtout la rationalisation des processus de production, dans le sens d’une réduction des coûts ­ ce qui fait partie de ce que nous appelons la qualité processuelle.
    • une visée stratégique
      Un autre aspect découle directement du premier : nombre de normes de qualité ne sont pas tant faites pour améliorer les caractéristiques des produits et services que pour barrer l’accès du marché à certaines importations ­ tel est le cas des labyrinthiques et draconiennes procédures américaines. Par exemple, le refus d’ouvrir les aéroports nord-américains au supersonique Concorde, pour motifs... écologiques, a signifié l’arrêt de mort de l’avion franco-britannique, le réduisant au rôle de gadget pour milliardaires. L’affaire des fromages français au lait cru constitue un épisode plus anecdotique mais également significatif.
      L’imposition de nouvelles normes sert également au renouvellement obligatoire de certains matériels, permettant la perception de taxes supplémentaires pour l’État et d’avantager tel ou tel prestataire – par exemple proche d’un courant politique –, bref à créer ou recréer des « marchés captifs ».
    • une visée publicitaire
      La qualité peut également agir comme une opération d’illusionniste, en attirant l’attention sur certains aspects de la prestation et en la détournant d’autres, moins reluisants. Une charte de qualité peut parfois fonctionner comme un miroir aux alouettes. Ainsi, se présente le prospectus d’une Caisse d’Allocations Familiales, se fixant des engagements d’évidence à l’égard de ses bénéficiaires : « votre CAF s’engage : ­ à vous faire bénéficier des allocations auxquelles votre situation vous donne droit ; ­ à vous les verser rapidement et régulièrement tant que vous y avez droit ; ­ à respecter la confidentialité des informations que vous nous communiquez sur votre situation » (sic), mais se gardant bien d’évoquer les queues interminables pour obtenir un simple renseignement, ce qui prendrait une minute avec une toute autre organisation plus… qualitative.
      Présenter des fournitures minimales comme les hautes conquêtes d’une démarche qualité relève assurément de la supercherie. La revendication de chartes de qualité ou de démarches qualifiantes peut donc relever d’un « effet de manche », d’un coup de communication qui fonctionne comme un argument publicitaire a priori.
    • une visée idéologique
      D’autre part, le zéro défaut, posé un peu vite comme emblème de l’excellence, ne s’obtient pas nécessairement par une augmentation significative de la qualité, mais aussi par un abaissement des exigences… par une sélection accrue (c’est le cas, par exemple, des « bons établissements » scolaires ; ceux qui ont cent pour cent de réussite au bac), ou encore par une standardisation optimale des procédures (comme chez Mac Donald). Tout cela génère parfois d’autres problèmes, un appauvrissement des capacités d’adaptation de la part des acteurs, et pour finir un abaissement de qualité.

Toutes ces précautions étant prises, la démarche qualité ne doit surtout pas être rejetée ­ selon l’expression, « comme le bébé avec l’eau du bain ». Les critiques et questionnements précédents doivent être considérés comme des garde-fous et conduire à une exigence lucide à l’endroit des services engagés auprès des bénéficiaires du secteur sanitaire et social.
Confrontés aujourd’hui, plus que jamais, à la nécessité de faire mieux avec moins, les secteurs sanitaire, social et médico-social se trouvent fortement invités à s’interroger sur la qualité de leurs services et des dispositifs déployés. La démarche qualité apparaît réaliser, en quelque sorte, le mariage du cœur et de la raison : partie intégrante d’un management global, elle s’affirme comme la résultante des efforts des secteurs sanitaire, social et médico-social, pour se recentrer sur leurs bénéficiaires, pour offrir davantage de lisibilité et de garantie quant à leur action, et optimiser les moyens délivrés afin d’abaisser le coût des prestations.

  • La qualité a-t-elle un prix ?

La question mérite d’être posée car la qualité est parfois subordonnée par certains professionnels à la détention d’importants moyens (ce qui n’empêche pas éventuellement ces mêmes acteurs d’accuser l’Administration de mettre en place une démarche qualité pour réduire les coûts !). S’il existe indéniablement des « effets de seuil », en deçà desquels toute prestation possède ses limites, nous pouvons constater que le rapport n’est pas évident à établir entre coût et qualité. Certains établissements possèdent des enveloppes importantes et génèrent les pires marasmes, tandis que d’autres, aux ressources plus modestes, accomplissent un travail remarquable.

L’explication s’avère des plus simples : dans le domaine des services sociaux et médico-sociaux, ce sont les charges et salaires qui représentent l’essentiel du budget d’un établissement, or les personnels ne sont pas rémunérés en fonction de leurs performances ou de leurs compétences avérées mais de leur statut (fonction publique ou assimilée oblige !). Autrement dit, c’est l’immobilisation d’un professionnel qui coûte, quelque soit l’action qu’il produise. À partir de là, nous comprenons aisément qu’un professionnel compétent, attentionné, innovant, ne coûte (hélas) pas plus cher qu’un professionnel « je m’en foutiste »… Une secrétaire accueillante ne coûte pas davantage qu’une « porte de prison », un psychologue compétent ne coûte pas davantage qu’un autre incompétent, un éducateur spécialisé représente le même coût, qu’il soit utilisé pour servir de chauffeur, mener des entretiens spécialisés, faire de l’accompagnement, etc. En somme, si une bonne qualité de service ne revient pas nécessairement plus cher qu’une piètre prestation, c’est du côté du management et de l’organisation du travail qu’il faut chercher les moyens de réaliser des économies. Ne mélangeons pas les registres.
Lorsque, par exemple, on demande à un éducateur spécialisé d’exécuter des tâches qui ne correspondent pas à son niveau de formation, telles que passer trente pour cent de son temps ou plus à conduire des véhicules de transport, à prendre des rendez-vous médicaux ou à effectuer des toilettes, on entraîne inévitablement un surcoût par rapport à de telles tâches. Bien souvent, c’est la taille insuffisante des structures qui requiert une grande polyvalence entre les professionnels, entraînant à son tour d’importants surcoûts.

Par conséquent, contrairement à une idée reçue, la qualité n’est pas nécessairement chère et elle ne rime pas avec luxe.


Les démarches qualité
  • Éléments de définition

Dans le concert des discours sur la qualité, il est important de produire quelques rappels fondamentaux :
- la qualité est un état ;
- la qualité est une quête permanente et un état d’esprit (l’excellence) ;
- la qualité est une démarche et une méthodologie ;
- la qualité est une évaluation et un contrôle (la recherche de maîtrise) ;
- la qualité est parfois une sanction (l’accréditation ou non) ;
- la qualité est une garantie et une éthique (l’assurance qualité) ;
- la qualité est un mode de management.

Il nous faut distinguer le concept de qualité de la démarche qualité : le premier évoquant un état, le second un processus. La qualité qualifie un produit ou un service dont on attend qu’il réponde à des critères définis ; elle renvoie par conséquent à une méthodologie d’évaluation et d’appréciation. En effet, il ne peut y avoir de qualification proprement dite sans une échelle de mesure repérée et partagée, au-delà du jugement de valeur empirique qui n’engage que celui qui le produit. La qualité, ne l’oublions pas, répond précisément à un besoin de repères socialement partagés, afin d’éviter l’arbitraire du jugement unilatéral – ce qui s’avère essentiel dans tout échange. Cette nécessité s’est faite sentir très tôt dans toutes les civilisations. Au sein de tribus de Nouvelle-Guinée, vivant à l’âge de la pierre polie, il existe des critères de finition des pierres qui en déterminent la valeur d’échange.
La démarche qualité, quant à elle, relève d’un choix de fonctionnement, d’un engagement stratégique et professionnel qui se traduit par un certain type d’organisation, par la mise en place de procédures opérationnelles déterminées et leur mesure de contrôle (le « système qualité »). Elle est le processus global qui permet d’obtenir un certain niveau de qualité.
Une entreprise ne développe pas une démarche qualité pour le seul plaisir mais parce que c’est une façon de mieux maîtriser ses relations avec son marché :
- en réduisant les insatisfactions, source de perte de clients ou de partenaires, et en définitif, de parts de marché ;
- en améliorant les procédures et la productivité, en réduisant les défauts, et en définitif, les coûts.
Une stratégie d’entreprise s’inscrit toujours dans ce rapport aux clients et concurrents avec cette double visée : maintenir ou accroître sa clientèle, faire mieux ou moins cher que les concurrents.
En second lieu, il nous faut envisager toutes les diverses spécificités des secteurs d’activité qui nous intéressent afin de comprendre ce que peut être une « qualité de service » et la mise en œuvre effective d’une démarche qualité dans des établissements qui n’étaient pas, il y a quelques années encore, préparés culturellement à cela.

Mais revenons un instant sur la question de la définition de la qualité : l’International Organization for Standardization (ISO) définissait la qualité « comme l’ensemble des caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites ». Plus récemment, elle la conçoit comme « l’aptitude d’un ensemble de caractéristiques intrinsèques d’un produit, d’un système ou d’un processus à satisfaire les exigences des clients et autres parties intéressées ».
Quoiqu’il en soit, ces définition témoignent que la qualité est envisagée à partir du consommateur et non pas du prestataire – ce qui paraît évident dans le secteur commercial, mais qui ne l’est pas dans le secteur social ou médico-social, où l’autolégitimation a régné, et où les opérateurs se pensent parfois comme les seuls aptes à apprécier la qualité de leurs actions.
Un autre aspect met en évidence que la qualité ne s’adresse pas aux seuls produits industriels, mais à l’ensemble des produits, au sens de la norme ISO 8402 : résultat d’activités ou de processus. Ce qui peut désigner une conférence, un acte de soin, une prestation artistique, un conseil, etc.
Enfin, la notion de client s’avère central, le client étant défini comme le destinataire du produit, qu’il soit lui-même consommateur, acheteur ou bénéficiaire de ce produit.
L’autre aspect de la définition distingue les besoins exprimés ou manifestes. Cette distinction s’avère fondamentale pour des secteurs dans lesquels les bénéficiaires, qui ne sont généralement pas clients, n’ont pas toujours les moyens d’exprimer leurs besoins, a fortiori quand on ne leur demande pas. Nous pouvons donc repérer des besoins exprimés, que l’on peut aussi dénommer des attentes ou des aspirations, et des besoins manifestes, c’est-à-dire observables et appréciables par d’autres acteurs que l’intéressé lui-même.

  • De la difficulté à qualifier un produit

La qualification d’un produit ne s’avère jamais aussi simple qu’il n’y paraît, même lorsqu’il s’agit de produits courants. A fortiori, quand nous avons affaire à des prestations de service d’une rare complexité et d’une ampleur étonnante, telles que promouvoir socialement une personne en situation de handicap, conseiller une personne en matière d’insertion professionnelle, fournir une guidance éducative, etc.
La tâche s’avère d’autant plus ardue que les secteurs médico-sociaux et sociaux souffrent d’une absence de tout background culturel en la matière, d’une très faible ingénierie sociale et par-dessus tout d’une incapacité endémique à capitaliser les expériences (faute d’une circulation et d’un stockage de l’information, faute d’une rationalisation suffisante des pratiques et de formalisation des expériences, faute de mode d’évaluation pertinents, faute de possibilité de les comparer entre elles, la plupart du temps). Ce ne sont pas les questions techniques qui sont insurmontables mais l’héritage culturel qui a plombé ces secteurs d’activité.

Lorsqu’il s’agit de définir un produit, la principale difficulté rencontrée tient à son caractère polysémique : au-delà de sa désignation d’usage, un produit s’avère rarement univoque, mais plutôt plurifonctionnel. Si nous prenons l’exemple d’un produit aussi courant qu’un stylo, nous pouvons nous intéresser à sa fonction première : déposer l’indispensable trace que requiert une écriture manuelle ; et par là même à la qualité de cette trace, son homogénéité, sa régularité, sa teinte, la fluidité de l’écriture, la réactivité du flux d’encre, mais aussi à sa durée de vie, à sa facilité d’utilisation, à la possibilité de le recharger aisément, à son ergonomie, à sa solidité, à son encombrement, à l’agrément de son matériau, à sa technologie, à sa fiabilité suivant les températures, à sa résistance à l’eau, à sa capacité à couvrir tel ou tel matériau, etc. Chacun de ces items faisant l’objet d’une échelle qualitative. Nous imaginons aisément la somme d’études, d’expériences, d’ingénierie, que requiert la production d’un stylo de qualité, même des plus usuels.
Mais la motivation d’achat d’un stylo ne tient pas seulement au besoin d’écrire ! Le stylo s’avère également un objet positionnant au plan social, qui peut avoir une vocation essentiellement esthétique et sémantique ; tel est le cas du stylo de grande marque, reconnaissable par son logo bien en évidence, que l’on va ostensiblement accrocher à son veston. Dès lors, les attentes ne sont plus les mêmes et la qualité requise se trouve déplacée. L’objet n’est plus attendu sur sa fonction première mais sur une (ou des) vocation périphérique. Le prix du stylo de marque peut être six cent fois plus élevé que le stylo de bureau le plus courant ; possède-t-il une qualité six cent fois supérieure à ce dernier ? Cela est peu probable.
Cet exemple simple pour signifier le caractère non arithmétique et non progressif de la qualité, et son rapport ambigu, voire paradoxal, avec le coût et le prix : la valeur symbolique (culturelle et sociale) est toujours infiniment plus chère payée que la valeur fonctionnelle.

  • À qui profite la qualité ?

Dans le domaine des services, la démarche qualité vise la plupart du temps à réduire l’incoercible écart entre les attentes ou les besoins des bénéficiaires (le service attendu), l’engagement du prestataire ou son offre (le service déclaré), et les prestations effectivement fournies (le service rendu). La diminution de cet écart dépend certes de la capacité du prestataire à mettre en oeuvre ce à quoi il s’est engagé, mais aussi de sa capacité à formaliser les attentes – parfois implicites – du bénéficiaire, et à négocier le contenu possible des prestations avec ce dernier.
Ces points s’avèrent encore plus essentiels quand il s’agit de services relationnels. Nous pouvons dire que la captation des besoins et des attentes du bénéficiaire nécessite de disposer d’outils de consultation, que l’appréciation des effets des prestations nécessite de disposer d’outils d’évaluation, tandis que la capacité du prestataire à faire connaître et comprendre son offre relève de la communication. Nous tenons là un triptyque fondamental pour tous ceux qui veulent mettre en place une démarche qualité de service.
En effet, il s’agit de ne pas se tromper sur le profit de la qualité : à qui celle-ci est-elle destinée ? Si les bénéficiaires, enfants, adolescents ou adultes, des prestations de service délivrées par les établissements sanitaires et sociaux s’avèrent bien les premiers intéressés, alors, n’est-il pas logique qu’ils aient leur mot à dire au sujet de la qualité même de ces services ? Bien entendu, cela nécessite la mise en place d’outils de consultation et de captation de leurs points de vue. Il va sans dire qu’il s’agit là d’une révolution culturelle, après avoir immergé dans le pathos des populations entières et les avoir tenues pour peu responsables.

Une démarche qualité décentrée de cette évidence risque de glisser vers une qualité processuelle, c’est-à-dire de faire primer l’organisation elle-même sur l’effet des actions au profit des bénéficiaires. Nous nous situerions alors dans une optique strictement organisationnelle et non plus dans une démarche qualité de service. En quelque sorte, la structure se regarderait et se parlerait à elle-même ou à ses commanditaires, qui deviendraient de ce fait juges et parties. Tel serait le risque d’une accréditation qui ne prendrait en compte que des critères de fonctionnement.

Autrement dit, la qualité processuelle est de l’ordre de l’organisation, elle profite surtout au prestataire et vise à diminuer les coûts par une amélioration du processus de production ou de prestation, de distribution et de vente, mais pas nécessairement à améliorer la qualité intrinsèque du produit ou du service livré à la consommation.

  • Approche commerciale et approche administrative

C’est au cours des années quatre-vingt que le vocable de qualité pénètre peu à peu les préoccupations des dirigeants du secteur sanitaire, en premier lieu (notamment via les cercles de qualité), puis des secteurs de l’action caritative, sociale et médico-sociale, dans le train d’un certain nombre d’outils managériaux (marketing, communication, gestion des Ressources Humaines, etc.).

L’émergence de la préoccupation qualitative est favorisée par plusieurs moteurs :
- d’une part, la confrontation historique du secteur avec l’univers culturel de l’entreprise, son organisation puissante et son ingénierie commerciale ;
- d’autre part, le processus de rationalisation poursuivi par les administrations de contrôle et de tarification.

Deux acceptions de la qualité vont alors se superposer :
- d’une part, la qualité comme outil d’appréciation de l’efficacité et de la pénétration d’une l’entreprise libérale de service. L’entreprise privée poursuivant des buts lucratifs, son objectif est d’abord de gagner de l’argent, mais ce gain passe par la conquête et la fidélisation de consommateurs. La qualité fonctionne alors à la fois comme une interface et un indicateur de la relation entre elle et ses clients. La démarche qualité témoigne alors des efforts de l’entreprise pour satisfaire les attentes des consommateurs : meilleure sera la qualité obtenue, meilleure sera la relation de service entre le prestataire et ses consommateurs, meilleure sera la fidélité de ces derniers.
- d’autre part, la qualité comme instrument de mesure de l’efficience des dispositifs mis en place par des appareils d’État et de leur capacité à répondre aux demandes de la population. Comptables de l’argent public, les appareils d’État ne visent pas à gagner de l’argent mais à en dépenser moins. Ils s’inscrivent par conséquent dans d’autres perspectives et une autre logique : celle d’une couverture de besoins définis par les politiques et les législateurs, dans les meilleures conditions et au moindre coût. La qualité constitue alors un outil de contrôle (et de gestion) ainsi qu’un « indicateur de bonne conduite » des opérateurs.

Comme nous pouvons aisément le comprendre, ces deux logiques s’avèrent différentes dans leurs finalités, même si elles peuvent se recouper sur un certain nombre d’aspects : tels que mieux comprendre la relation avec les consommateurs, mieux contrôler les processus et mieux anticiper les évolutions. Les différences fondamentales tiennent au fait que l’entreprise de service vise le meilleur rapport possible entre son investissement et son retour, qu’elle opère dans un univers extrêmement mouvant et concurrentiel, auprès de consommateurs très sollicités et très labiles ; tandis que l’entreprise publique ne s’inscrit pas dans une logique de conquête, qu’elle intervient dans un univers beaucoup moins mobile, auprès de consommateurs qui constituent bien souvent des usagers captifs, fidélisés ipso facto.
Les conséquences de ces deux logiques se traduiront immédiatement en termes de démarches et d’outils : les entreprises de service à vocation commerciale rechercheront plutôt des certifications, reconnaissances et preuves de leurs efforts en faveur de leurs clients, certifications qu’elles pourront utiliser comme argument publicitaire. Les appareils d’État mettront en place des modalités d’accréditation, c’est-à-dire des outils estampillés garantissant la délivrance d’un service public dans certaines conditions ainsi que la bonne organisation des dispositifs.

  • Les spécificités des prestataires de services sociaux et médico-sociaux

Qu’en est-il pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux ? Ils devront nécessairement se situer dans un entre-deux et définir leur voie propre :
- ils constituent bel et bien des entreprises de service auprès de bénéficiaires ;
- ils ont pour vocation de répondre à des besoins ;
­
toutefois, ils ne possèdent pas de finalités lucratives ;
- ils ne visent pas à conquérir des marchés mais à couvrir des besoins déterminés ;
- ils sont fréquemment gérés par des instances privées, des associations ;
- mais ils fonctionnent largement avec de l’argent public ;
à ce titre, ils doivent rendre des comptes quant à l’utilisation de ces fonds.

De tels établissements s’inscrivent nécessairement dans les deux logiques précitées : celle de viser la meilleure qualité possible de service à l’endroit de leurs bénéficiaires, celle d’utiliser au mieux les fonds alloués et d’offrir la meilleure efficacité fonctionnelle. Nous pouvons ainsi parler de qualité de service et de qualité de mission.
En effet, la grande particularité de notre secteur d’activité tient au fait que ses opérateurs n’ont pas affaire à un « marché ouvert ». C’est-à-dire que ce ne sont pas les consommateurs qui commanditent le service et rémunèrent le prestataire. Cela signifie concrètement que l’établissement social ou médico-social se trouve pris, pour faire simple, dans une triade : le bénéficiaire, le prestataire (ou opérateur) et le commanditaire (la puissance publique). L’établissement prestataire possède donc deux relations fondamentales, différentes mais vitales pour lui : l’une avec ses bénéficiaires, qui est du type relation de service, l’autre avec ses commanditaires, qui est du type mission.

Bref, nous pouvons dire que l’établissement social et médico-social rend un service à des bénéficiaires qui expriment ou manifestent des besoins et remplit une mission d’intérêt public pour le compte de la puissance publique. Ces deux niveaux doivent converger au niveau de ce qu’on peut appeler des finalités ou causes sociales (par exemple : viser l’insertion sociale et professionnelle des populations porteuses de handicaps ou de désavantages).
Mais cela signifie aussi d’emblée qu’il existe deux approches et deux niveaux de qualité :
- la qualité du service rendu au bénéficiaire ;
- la qualité de la mission effectuée.
Si les deux niveaux paraissent devoir se conjuguer, restons prudents et acceptons d’abord de les repérer, parce que les intérêts des acteurs s’avèrent différents :
- le bénéficiaire souhaite que l’on réponde à ses attentes ; encore faut-il les connaître et cela exige de mettre en œuvre une démarche de consultation, de contractualisation, de personnalisation et d’appréciation des effets produits (ce dont il est question principalement dans cet ouvrage) ;
- les commanditaires attendent que l’opérateur offre des places d’accueil, au regard de besoins en la matière, évalués par les appareils d’État, et fournisse des réponses à des coûts précis – si possible les plus faibles – à l’intérieur d’un cadre établi (schémas départementaux, régionaux, nationaux).
Il est évident que les satisfactions à ces deux types d’attente ne peuvent être identifiées l’une à l’autre :
- la première démarche qui s’avère centrée sur le consommateur est une démarche plutôt commerciale (au sens noble : commercer signifiant échanger) ; à ce titre, elle emprunte ses outils au marketing et à la communication, comme le fait, par exemple, René Baptiste qui adopte ce point de vue dans ses divers ouvrages, inspiré par sa formation et ses relations au sein de l’École de Management de Lyon ;
- la seconde démarche est une démarche administrative, en cela qu’elle vise une mise en conformité des opérateurs à l’aide de référentiels, de standards et de bonnes pratiques.

Le travers que l’on peut toutefois pressentir est que l’établissement peut très bien satisfaire à la deuxième exigence par nécessité, et seulement éventuellement à la première… par éthique, par professionnalisme, ou par intelligence marketing. Certains dirigeants d’établissement pouvant dire cyniquement qu’après tout seuls les commanditaires et financeurs ont réellement un pouvoir sur l’établissement.
Si les deux démarches s’avèrent méthodologiquement différentes, elles procèdent d’une préoccupation commune : répondre au mieux à des attentes, et elles sont amenées à être concomitantes :
- parce que l’établissement prestataire faillirait à son utilité sociale s’il ne répondait pas aux besoins de ses bénéficiaires ;
- parce que l’établissement opérateur se marginaliserait s’il ne répondait pas aux exigences de ses commanditaires.

  • La démarche qualité doit demeurer à l’initiative du prestataire

Les autorités administratives ne manquent pas une occasion de rappeler que leurs deux missions essentielles sont de s’assurer d’une utilisation correcte des fonds publics et de veiller à une conformité morale et éthique des établissements. Le management et la qualité de service incombent aux établissements eux-mêmes, même si ceux-ci sont parfois tentés de tout attendre des autorités dans une logique d’assistanat. C’est ainsi que leur relation avec les administrations s’avère parfois ambiguë : ils pestent contre l’incompréhension des administrations, leur lourdeur et leur gestion chiche, et dans le même temps, attendent des méthodes et des directives, manquant à certains moments cruellement d’initiative. Avec les consommateurs, l’ambiguïté est tout aussi importante et le paradoxe n’est pas moindre de se prétendre à leur écoute – laquelle ? – et de ne point les consulter.

Il ne faut donc pas attendre de la part des administrations de contrôle autre chose qu’un cadre général, un référentiel d’indicateurs standards apte à définir une espèce de service public minimal auquel ont droit les bénéficiaires. Il s’agit là essentiellement de ce que nous appellerons un outil de gestion et de correction et non pas réellement d’une démarche qualité, dont l’initiative, la conduite et le compte-rendu, doivent ressortir aux prestataires, du fait même de la nature de leurs activités, de leurs relations privilégiées avec les bénéficiaires, de leur partage de « causes sociales ».


Bibliographie

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Deshaies J.-L., Mettre en oeuvre les projets, Paris, L’Harmattan, 2000.

Durieux P. (sous la direction de), La démarche-qualité dans les établissements de santé, Paris, Doin, 1997.

Dupont A., L’évaluation dans le travail social, Genève, IES, 1989.

Loubat J.-R., Instaurer la relation de service – en action sociale et médico-sociale, Paris, Dunod, 2002.

Loubat J.-R., Élaborer son projet d’établissement social et médico-social, Paris, Dunod, 1997.

Schaller J.-J (sous la direction de)., Accompagner la personne en difficulté, Paris, Dunod, 1999.



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Hébergement : SARL OVH 140 quai de Sartel 59100 ROUBAIX

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Adaptation M.M. Juillet 2013

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